Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2020 г. 
№ 823н «Об утверждении порядка выдачи медицинского заключения о состоянии здоровья по результатам медицинского освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном 
или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина»

Заключение
 о состоянии здоровья по результатам медицинского освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

от «		»		20		г.	
1. Выдано  ___________________________________________________________________	

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение  
           Администрация Железнодорожного района в городе Красноярске 

3. Фамилия, имя, отчество  
(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский)  

5. Дата рождения  

6. Адрес места жительства  

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью *.
Председатель врачебной комиссии:  
(Ф.И.О.)
					
		(подпись)		(дата)	
М.П.