Зарегистрировано в Минюсте России 20 сентября 2011 г. N 21829

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 8 августа 2011 г. N 891н

О РЕАЛИЗАЦИИ
ПУНКТА 17 ПРАВИЛ ПОДБОРА, УЧЕТА И ПОДГОТОВКИ ГРАЖДАН,
ВЫРАЗИВШИХ ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНАМИ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЯМИ
СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ
ДЕЕСПОСОБНЫХ ГРАЖДАН, УТВЕРЖДЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 17 НОЯБРЯ 2010 Г. N 927

В соответствии с пунктом 17 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 48, ст. 6401), приказываю:
Утвердить:
форму журнала учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, согласно приложению N 1;
форму заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 2;
форму заявления граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 2(1);
(абзац введен Приказом Минтруда России от 24.04.2023 N 322н)
форму акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 3.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

                                  Журнал
             учета граждан, выразивших желание стать опекунами
             или попечителями совершеннолетних недееспособных
                   или не полностью дееспособных граждан

    Начат: ____________
    Окончен: __________

N п/п	Ф.И.О., дата рождения	Почтовый адрес места жительства, телефон (рабочий, домашний)	Семейное положение	Дата подачи заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина	Дата и результаты обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (на основании акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)	Дата и номер акта о назначении опекуна или об отказе в назначении опекуна либо заключения о возможности или невозможности заявителя быть опекуном	
1	2	3	4	5	6	7	

Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

                                 Наименование органа опеки и попечительства
                                 от _______________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                    гражданство, документ, удостоверяющий
                                    личность (серия, номер, кем и когда
                                    выдан), адрес места фактического
                                    проживания гражданина, выразившего
                                    желание стать опекуном или попечителем
                                    совершеннолетнего недееспособного или
                                    не полностью дееспособного гражданина)

                                 Заявление
              гражданина, выразившего желание стать опекуном
             или попечителем совершеннолетнего недееспособного
                 или не полностью дееспособного гражданина

    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________
└─┘
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
         дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной  основе
└─┘
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
         дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер  работы  позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
    --------------------------------
    <*> Ненужное зачеркнуть.

    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
     или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация
    о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении
      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

    Я, ___________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                          _________________
                                                           (подпись, дата)

Приложение N 2(1)
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

                                 Наименование органа опеки и попечительства
                              _____________________________________________
                              от __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                   гражданство, документ, удостоверяющий
                                    личность (серия, номер, кем и когда
                                     выдан), адреса мест фактического
                                  проживания граждан, выразивших желание
                                      стать опекунами или попечителями
                                     совершеннолетнего недееспособного
                                 или не полностью дееспособного гражданина)

                                 Заявление
       граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями
            совершеннолетнего недееспособного или не полностью
                         дееспособного гражданина

    Мы, __________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
        __________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
        (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление
                       дополняется отдельными строками)
┌─┐
│ │ просим передать нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть)
└─┘
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

┌─┐
│ │ просим  передать  нам под опеку/попечительство (ненужное зачеркнуть) на
└─┘
возмездной основе
__________________________________________________________________________.
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер  работы  позволяют нам взять совершеннолетнего недееспособного или
не  полностью  дееспособного  гражданина под опеку/попечительство (ненужное
зачеркнуть).

    Дополнительно можем сообщить о себе следующее: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (указывается наличие у граждан необходимых знаний и навыков
в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
 (не полностью дееспособным) гражданином, в том числе информация о наличии
    документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ
         подготовки кандидатов в опекуны или попечители и другое)

    Мы, __________________________________________________________________,
        __________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
          (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление
                        дополняется отдельными строками)
даем  согласие  на  обработку  и  использование  наших персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных нами документах.

___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии)            (дата, подпись)

___________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии)            (дата, подпись)
      (в случае подачи заявления более чем двумя гражданами заявление
                     дополняется отдельными строками)

Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

                Акт обследования условий жизни гражданина,
            выразившего желание стать опекуном или попечителем
            совершеннолетнего недееспособного или не полностью
                         дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
___________________________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество, дата
___________________________________________________________________________
  рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
                                гражданина)
    Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
                                 (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
    Место  фактического  проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина,    выразившего   желание   стать   опекуном   или   попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Образование   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не   полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Профессиональная деятельность <*> _____________________________________
                                        (место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
                  занимаемой должности, рабочего телефона
___________________________________________________________________________
      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
                                гражданина)
    Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество гражданина,
___________________________________________________________________________
   выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
        недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______
этаже в ________ этажном доме.
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Наличие   для   совершеннолетнего   недееспособного  или  не  полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) <**> ____________________________________________
___________________________________________________________________________

               На жилой площади проживают (зарегистрированы
             в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади	

					

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,
наличие  опыта  взаимодействия  с  совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мотивы гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  (попечителем)
<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не   полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________________ ______________ _____________________
 (должность руководителя органа опеки     (подпись)         (Ф.И.О.)
           и попечительства)

                                                                       М.П.

--------------------------------
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
<**> Ненужное зачеркнуть.